PELVIENNE (ANATOMIE)

PELVIENNE (ANATOMIE)

Chez les Vertébrés supérieurs, la région pelvienne occupe la partie caudale du tronc. Elle comprend un ensemble d’éléments viscéraux, vasculaires, nerveux, musculaires et aponévrotiques contenus dans une loge osseuse, le bassin. La station érigée, associée à la locomotion bipède, modifie considérablement la forme, l’orientation et le volume du bassin humain. Son développement transversal, sa forme cylindrique sont bien différents de l’aspect allongé, rétréci en entonnoir du bassin des animaux, y compris les singes anthropoïdes. Divers accidents de l’os iliaque, très apparents, sont des caractéristiques humaines: l’épine sciatique, l’aspect coudé de la grande échancrure sciatique, la largeur de la crête iliaque, l’hypertrophie de l’épine iliaque antéro-inférieure, etc.

La partie inférieure du bassin humain a une capacité suffisante pour loger aisément de nombreux viscères: la vessie, le rectum, l’utérus non gravide, etc., éléments qui sont partiellement en situation abdominale chez les autres Mammifères.

1. Les éléments ostéomusculaires

Le bassin osseux, paroi de la cavité pelvienne

Le bassin humain dessine un anneau irrégulier, formé de quatre pièces osseuses: les deux os iliaques, volumineux et symétriques, constituent la paroi antérieure et latérale du bassin tandis que la paroi postérieure est formée par le sacrum et un petit élément atrophique sous-jacent, le coccyx. D’aspect massif, robuste, le bassin assure par des articulations peu mobiles l’étroite solidarité de ses trois pièces majeures: les os iliaques s’unissent en avant par la symphyse du pubis ; le sacrum s’encastre en arrière dans les os iliaques par les deux articulations sacro-iliaques (fig. 1).

Une ligne circulaire échancrée en arrière, la crête du détroit supérieur, subdivise le bassin en deux étages. Elle longe le bord supérieur de la symphyse pubienne, croise en diagonale la face interne de l’os iliaque, suit le bord antérieur de l’aileron sacré et se confond avec la forte saillie du disque lombo-sacré, appelée promontoire. La partie supérieure, ou grand bassin, comprend l’aile iliaque et l’aileron du sacrum. Elle forme la fosse iliaque interne, partie intégrante de la cavité abdominale. La partie inférieure, ou petit bassin, constitue la paroi osseuse de la cavité pelvienne. Cette paroi est très étroite en avant, où elle correspond à la face postérieure, convexe, de la symphyse pubienne et des pubis; ceux-ci divergent fortement en bas, en profonde échancrure pubienne. Latéralement, la paroi est formée par la face interne des branches ischio-pubiennes formant le cadre osseux qui entoure un très vaste orifice ovalaire, le trou ischio-pubien, dit obturateur; en arrière de cet orifice, la paroi s’élargit en une surface quadrilatère correspondant au fond de la cavité cotyloïde ^{[cf. HANCHE]}. Du côté dorsal, la paroi, triangulaire, est constituée par la face antérieure, concave, du sacrum et du coccyx. Une vaste échancrure, dite sciatique, sépare le bord postérieur de l’os iliaque et le bord latéral du sacrum. Une forte saillie, l’épine sciatique, la partage en grande échancrure sciatique, supérieure, et petite échancrure sciatique, inférieure. Le bassin humain joue un important rôle à la fois statique et dynamique. Il est le support de la colonne vertébrale qui lui transmet le poids de la tête, des membres supérieurs et de la partie sus-jacente du tronc. L’élément clef de cette fonction est l’articulation sacro-lombaire ; elle unit la cinquième vertèbre lombaire (L5) à la base du sacrum par des apophyses articulaires bien emboîtées et un volumineux disque lombo-sacré. Cette articulation est disposée en plan incliné, ce qui peut amener dans certains cas (spondylolisthésis) le glissement en avant du corps vertébral L5. Le bassin donne attache aux membres inférieurs, par des énarthroses, les articulations coxofémorales, qui permettent différents mouvements de bascule du bassin autour des membres inférieurs supposés fixes: en avant, l’antéversion; en arrière, la rétroversion; enfin, des mouvements latéraux. Un des traits les plus marquants du bassin humain est son orientation autour d’un axe passant par les deux hanches: c’est l’antéversion, dont l’importance est liée au degré de la lordose lombaire; elle s’atténue en station assise et s’exagère en position debout.

Le petit bassin montre enfin une différenciation sexuelle très accusée: il est plus grand et plus incurvé chez la femme, et l’antéversion est souvent plus marquée. Il s’agit d’une adaptation à la fonction de gestation. Les obstétriciens ont étudié en détail les deux orifices, supérieur et inférieur, du petit bassin, appelés détroits. Ils conditionnent en effet la plus ou moins grande facilité du passage de l’enfant à l’accouchement.

L’orifice supérieur, qui correspond au détroit supérieur, s’ouvre largement dans la cavité abdominale; il regarde franchement en avant. Le diamètre sagittal atteint 11 cm. La diamètre transverse maximal est de 13,5 cm. Le détroit inférieur est plus petit; il figure un losange très incomplet, délimité en avant par le bord inférieur des branches ischio-pubiennes, et en arrière par la pointe du coccyx. Le plus grand diamètre, transversal, atteint 12,5 cm; il traduit l’important écartement, chez la femme, des tubérosités ischiatiques. Le détroit inférieur est obturé par les éléments du périnée.

On peut mesurer les diamètres du détroit supérieur par un technique radiographique, la radiopelvimétrie; on peut l’utiliser en fin de gestation lorsqu’on suspecte un bassin rétréci, rendant l’accouchement difficile.

Éléments fibreux et musculaires tapissant le petit bassin

Un système fibreux très développé oblitère en grande partie les orifices. La membrane obturatrice s’insère au pourtour du trou ischio-pubien; elle ne laisse libre que la partie supérieure de l’orifice et délimite ainsi une fente, le canal sous-pubien, qui livre passage au pédicule vasculo-nerveux obturateur. Les ligaments sacro-sciatiques cloisonnent l’échancrure sciatique (fig. 1); ils unissent le bord latéral du sacrum et du coccyx au bord postérieur de l’os iliaque. Le grand ligament, très épais, presque vertical, se fixe en bas sur la tubérosité de l’ischion. Le petit ligament, transversal, croise en dedans la direction du grand ligament, auquel il adhère; il s’insère sur l’épine sciatique. Ces éléments fibreux délimitent deux orifices inégaux.

Deux muscles épais matelassent la paroi latérale du petit bassin (fig. 2 a). Le muscle obturateur interne tapisse en presque totalité la face interne des branches ischio-pubiennes et la membrane obturatrice; ses fibres radiées convergent vers la petite échancrure sciatique, où le muscle se réfléchit. Le muscle pyramidal du bassin , plus postérieur, s’attache sur le sacrum entre les trous sacrés antérieurs; cette lame charnue épaisse se dirige en dehors, quitte rapidement le petit bassin par la grande échancrure sciatique. Elle oblitère cette échancrure en presque totalité, ne ménageant que deux étroits orifices de communication avec la région fessière. L’artère et les veines fessières, le nerf fessier supérieur empruntent la fente supérieure, ou canal sus-pyramidal. Un volumineux pédicule traverse la fente inférieure, ou canal sous-pyramidal; il comprend les nerfs grand et petit sciatique, l’artère et les veines ischiatiques, enfin le pédicule vasculo-nerveux honteux interne, qui quitte transitoirement le petit bassin pour y revenir par la petite échancrure sciatique. Le muscle pyramidal est recouvert par le plexus sacré.

Cloisonnement du petit bassin

Une coupe sagittale du petit bassin (fig. 2 b) permet de repérer le canal anal. Cette portion terminale du rectum est courte (3 cm) et se dirige assez obliquement en bas et en arrière. La limite supérieure du canal anal se situe au-dessous d’une ligne unissant le bord inférieur de la symphyse pubienne à la pointe du coccyx; un entrecroisement fibreux, le raphé ano-coccygien, l’unit au coccyx. Toute la portion sous-jacente du canal anal est engainée par un anneau musculaire très épais, le sphincter strié de l’anus. Ce muscle s’insère en avant sur un gros nodule, le noyau fibreux central du périnée, et s’étend en arrière jusqu’à la pointe du coccyx.

Le muscle releveur de l’anus s’insère sur la face interne de l’os iliaque et sur l’aponévrose de recouvrement du muscle obturateur interne. On lui décrit deux faisceaux: la portion externe, ou sphinctérienne, s’entrecroise avec sa symétrique en arrière du canal anal; elle forme le raphé ano-coccygien; la portion interne, ou élévatrice, part du pubis et se dirige franchement en bas et en arrière; certaines fibres s’unissent à la paroi musculaire propre du canal anal; d’autres traversent le sphincter strié et le noyau fibreux central, qu’elles suspendent au périnée. Chaque portion interne délimite avec sa symétrique une fente sagittale, la fente uro-génitale.

Le muscle ischio-coccygien, qui recouvre le petit ligament sacro-sciatique, complète en arrière ce véritable diaphragme pelvien (fig. 3) que constitue le releveur de l’anus. Ces muscles sont revêtus, sur leur face supérieure, concave, d’une lame fibreuse, l’aponévrose pelvienne; elle subdivise la cavité du petit bassin en deux étages, pelvien ou supérieur, périnéal ou inférieur. La fente uro-génitale est l’orifice de communication entre les deux loges.

2. La loge périnéale

Peu développée en hauteur, elle se caractérise par sa situation superficielle, sous-cutanée, et sa richesse en tissu musculaire et en formations érectiles. Une ligne transversale passant par les tubérosités ischiatiques subdivise la loge en deux régions triangulaires.

Le périnée postérieur

Le périnée postérieur est axé sur le canal anal et son sphincter strié. Portion terminale du rectum, le canal anal possède une muqueuse malpighienne, dessinant à sa partie moyenne des replis, les colonnes et valvules de Morgagni. La sous-muqueuse contient de nombreuses veines hémorroïdales. Leur hypertrophie constitue les hémorroïdes, affection fréquente, source d’hémorragies ou de thrombose. La musculature lisse du canal s’épaissit en un sphincter interne, involontaire, qui contrôle en permanence la continence rectale. Le sphincter strié, épais anneau musculaire, s’étend en hauteur du releveur de l’anus jusqu’à la peau périnéale. Il est commandé par un nerf volontaire, le nerf anal, qui intervient lors de la défécation. L’orifice anal occupe la ligne médiane, près du coccyx. Il déprime la peau périnéale qui prend un aspect plissé et pigmenté. Une fente, l’espace ischio-rectal, sépare le canal anal de la paroi pelvienne. Elle est comblée par une épaisse nappe graisseuse traversée par les artères et veines hémorroïdales inférieures et par le nerf anal.

Le périnée antérieur

Le périnée antérieur, uro-génital, est circonscrit par l’arc osseux des deux branches ischio-pubiennes. Il diffère sensiblement selon le sexe (fig. 4).

Chez l’homme , une formation érectile médiane, le corps spongieux, s’appuie par une dilatation, le bulbe, sur le noyau fibreux central du périnée. Cette gaine cylindrique se dirige en avant; elle est rejointe sous la symphyse par deux formations érectiles latérales, les corps caverneux. Chaque corps caverneux s’insère par une extrémité effilée, la racine, sur le bord inférieur de l’ischion; il se dirige vers la symphyse, où s’applique sur le versant latéral correspondant du corps spongieux. Ainsi se forme la racine de la verge, qui naît du périnée antérieur. Le corps caverneux est partiellement entouré par un muscle, l’ischio-caverneux.

L’urèthre est l’élément vertical du périnée antérieur; il traverse la fente uro-génitale, pénètre dans le corps spongieux qui l’engaine jusqu’au gland. Le noyau fibreux central donne insertion aux muscles superficiels du périnée. L’un, médian, est le sphincter strié de l’urèthre; il l’entoure depuis la prostate jusqu’au bulbe spongieux. Deux autres, les bulbo-caverneux, bordent le versant correspondant du corps spongieux. Latéralement s’étendent deux muscles superposés, les transverses profond et superficiel du périnée; ils gagnent l’ischion. On décrit ainsi trois étages musculaires au niveau du périnée antérieur, chacun possédant son aponévrose:

– Le plan profond est le releveur de l’anus, recouvert par l’aponévrose pelvienne, ou périnéale profonde.

– Le plan moyen comprend le transverse profond et le sphincter strié à l’urèthre; une solide lame fibreuse, l’aponévrose moyenne du périnée, le sépare du plan superficiel sous-jacent. Elle s’insère sur les branches ischio-pubiennes, se dirige horizontalement vers la ligne médiane; elle se fixe sur le corps spongieux; elle est responsable des ruptures de l’urèthre dans les fractures du bassin avec disjonction de la ceinture pelvienne.

– Le plan superficiel groupe les muscles transverses superficiel, bulbo-caverneux et ischio-caverneux, recouverts en bas par une aponévrose sous-cutanée, l’aponévrose superficielle du périnée. À ce niveau s’implantent les bourses.

Le périnée antérieur contient des branches de l’artère honteuse interne et le nerf périnéal, branche du nerf honteux interne.

Chez la femme , deux conduits traversent verticalement le périnée antérieur (fig. 4) et débouchent verticalement dans une dépression sagittale, le vestibule de la vulve: l’urèthre en avant, le vagin en arrière. Le vagin sépare le corps spongieux en deux bulbes vestibulaires, insérés en arrière sur le noyau fibreux central; ils se réunissent en fer à cheval devant l’urèthre. Les corps caverneux, très petits, se soudent sous la symphyse pubienne pour former le clitoris. Les muscles et aponévroses sont identiques à ceux de l’homme, mais interrompus sur la ligne médiane par la fente vestibulaire. La vulve est l’organe génital externe du périnée; elle comprend le vestibule et les deux replis cutanés, la grande et la petite lèvre qui bordent latéralement cette cavité. Le gland du clitoris occupe la partie antérieure de la vulve; plus en arrière, l’urèthre s’ouvre au sommet d’une papille, immédiatement en avant du vaste orifice vestibulaire du vagin. Cet orifice est rétréci chez la vierge par une mince membrane, l’hymen. À ce niveau débouche de chaque côté le canal de la glande de Bartholin; elle s’étend entre le bulbe vestibulaire et la racine de la petite lèvre, dont elle est séparée par un muscle circulaire, le constricteur de la vulve.

3. La loge pelvienne

Organisation d’ensemble

La loge pelvienne, étage supérieur du petit bassin, est beaucoup plus vaste que la loge périnéale.

Chez la femme , son organisation générale est simple (cf. appareil GÉNITAL, fig. 8 et 9), les principaux viscères se disposent dans le couloir sagittal de la cavité en trois appareils bien distincts: l’appareil urinaire en avant, avec la vessie en haut et l’urèthre en bas; l’appareil génital au milieu, formé par l’utérus en haut, le vagin en bas; l’appareil digestif en arrière, représenté par la partie supérieure dilatée du rectum, l’ampoule rectale; le péritoine recouvre la partie supérieure de chaque axe viscéral: il tapisse la face supérieure de la vessie, recouvre la face antérieure de l’utérus, délimitant un cul-de-sac vésico-utérin peu profond; il revêt largement la face postérieure de l’utérus, débordant en bas sur le dôme vaginal, et se réfléchit sur le versant antérieur de l’ampoule rectale, délimitant le profond cul-de-sac vagino-rectal de Douglas. Dans ce cul-de-sac, zone déclive de la grande cavité péritonéale, peuvent s’accumuler des épanchements sanguins, purulents, etc. Sous le péritoine, des cloisons fibreuses verticales séparent dans plusieurs plans frontaux successifs les axes viscéraux; elles s’étendent en bas jusqu’à l’aponévrose pelvienne: aponévrose ombilico-prévésicale en avant, fascia vésico-vaginal, fascia recto-vaginal, fascia rétro-rectal.

Une coupe frontale passant par l’axe d’un des appareils, par exemple l’appareil génital féminin, montre (fig. 5) une organisation comparable: le péritoine tapisse en haut la paroi latérale du petit bassin et forme un cul-de-sac latéral avant de se réfléchir sur l’utérus. Du fond du cul-de-sac descend, jusqu’à l’aponévrose pelvienne, une cloison fibreuse verticale; cette lame sacro-recto-génito-pubienne s’étend d’arrière en avant, du sacrum au pubis; elle borde latéralement tous les viscères médians du bassin. Sous le péritoine pariétal se situent l’artère et la veine hypogastriques, vaisseaux principaux du petit bassin. L’artère détache à ce niveau sa branche utérine; l’artère utérine se dirige vers l’axe viscéral médian en soulevant une lame fibreuse, la gaine hypogastrique; la gaine se soude à la lame sacro-pubienne. Il se forme ainsi une densification conjonctive en dehors du col utérin, le paramètre; une condensation analogue se situe plus en arrière, l’aileron du rectum.

Chez l’homme (fig. 6), l’appareil génital est inséparable de l’appareil urinaire ; en effet la prostate engaine l’urèthre sous la vessie. Seules les vésicules séminales et les ampoules des canaux déférents occupent la partie moyenne, génitale, des viscères pelviens. Le péritoine se réfléchit directement de la vessie au rectum: le cul-de-sac de Douglas est vésico-rectal chez l’homme. Les cloisons aponévrotiques frontales sont orientées autour de la prostate. Ce sont, en avant, la lame pré-prostatique et, en arrière, entre la prostate et le rectum, l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers, qui s’étend du cul-de-sac de Douglas au noyau fibreux central du périnée.

Principaux viscères

La vessie et les uretères

La vessie (fig. 7) est le réservoir collecteur de l’urine entre les mictions. Sa capacité physiologique est de 300 millilitres. Sa forme est prismatique triangulaire; la base ou face, supérieure, concave, devient convexe à l’état de réplétion; elle est péritonisée et se prolonge en avant par un cordon, l’ouraque, vestige fibreux de l’allantoïde, relié à l’ombilic. La face antéro-latérale est bordée par une aponévrose en demi-cornet, l’aponévrose ombilico-prévésicale; elle part de l’ombilic et se continue en arrière avec la lame sacro-génito-pubienne. Deux replis fibreux, les ligaments pubo-vésicaux, sont tendus du pubis à la vessie, près de son sommet inférieur, le col. La face postérieure de la vessie est proche du rectum chez l’homme; elle en est séparée par les ampoules déférentielles près de la ligne médiane, et, latéralement, par les vésicules séminales. Entre les canaux déférents, le péritoine se réfléchit de la vessie sur le rectum pour former le cul-de-sac de Douglas.

Chez la femme, la face postérieure de la vessie répond au col de l’utérus, puis au vagin, dont elle est séparée par un tissu conjonctif dense, le fascia vésico-vaginal de Halban.

Chacun des deux uretères pelviens rejoint la vessie, après avoir croisé l’ampoule rectale, et, chez la femme, le vagin. Ils s’abouchent sur la face postérieure de la vessie par un orifice en fente, le méat urétéral, bien visible à la cystoscopie.

La paroi vésicale comprend une muqueuse et un muscle lisse épais, le détrusor.

L’urèthre

L’urèthre, canal excréteur des urines, naît au niveau du col vésical par un orifice semi-lunaire (rétréci en arrière par un repli muqueux). Il est court chez la femme (3 cm), descend en avant du vagin, et débouche à la vulve par un méat, au sommet d’une saillie, la papille urétrale. L’urèthre masculin est long (16 cm), commun aux voies urinaires et génitales; il a été étudié avec l’appareil génital (cf. appareil GÉNITAL).

L’appareil génital pelvien masculin

L’appareil génital pelvien masculin comprend la prostate, les vésicules séminales et les canaux déférents (fig. 7).

La prostate est une glande qui rappelle par sa forme et ses dimensions une châtaigne. Elle entoure la portion initiale de l’urèthre. Sa base, supérieure, s’insère sur la vessie autour du col; plus en arrière, elle est libre, avec une fente transversale par laquelle s’engagent les vésicules séminales et les canaux déférents. Le lobe moyen s’étend entre cette fente et la vessie. La face postérieure bombe en deux lobes latéraux séparés par un sillon médian; elle est très proche du rectum, dont la sépare l’aponévrose prostato-péritonéale, et accessible au toucher rectal. La face antérieure est recouverte par le sphincter strié et l’urèthre; plus en avant, une lame fibreuse, la lame préprostatique, la sépare de la symphyse pubienne et des veines de la loge préprostatique (ou de Santorini). Les bords latéraux répondent aux lames sacro-pubiennes et à leurs plexus veineux.

L’urèthre initial traverse verticalement la prostate. Il est entouré sous le col vésical par le muscle sphincter lisse; sur le versant postérieur de l’urèthre fait saillie le veru montanum , perforé au centre par l’utricule prostatique et latéralement par les canaux éjaculateurs. Quittant la prostate, l’urèthre devient membraneux avant de pénétrer dans le bulbe spongieux; ce segment, très court, est entouré par le sphincter strié de l’urèthre.

Les deux vésicules séminales sont des poches ovoïdes, longues de 5 centimètres; allongées obliquement sur la face postérieure de la vessie, bosselées; elles présentent une coudure au niveau du fond, qui est péritonisé. Le sommet inférieur, ou col, pénètre dans la prostate.

Les canaux déférents viennent du testicule correspondant. Chaque canal longe le versant latéral de la vessie, puis sa face postérieure, où il se dilate en une ampoule ovoïde, située en dedans de la vésicule séminale; il pénètre dans la prostate, s’unit au col de la vésicule en un court conduit terminal commun, tout entier intra-prostatique, le canal éjaculateur.

L’appareil génital pelvien féminin

L’appareil génital pelvien féminin comprend l’axe médian de l’utérus et du vagin, et des éléments latéraux, les trompes utérines et les ovaires.

L’utérus non gravide se situe tout entier dans la loge pelvienne. En forme de cylindre irrégulier, il présente une partie supérieure large, le corps, un étranglement moyen, l’isthme, et une portion inférieure, «en barillet», le col. L’utérus est normalement antéfléchi et antéversé. L’antéflexion est une coudure vers l’avant du corps sur le col: l’antéversion est une bascule, autour de l’isthme, qui incline le corps et élève le col. Le vagin s’insère sur le col selon un plan incliné en bas et en avant. La partie intravaginale du col utérin («museau de tanche») est perforée d’un orifice central qui sépare la lèvre antérieure et la lèvre postérieure du col. Un cul-de-sac annulaire de la cavité vaginale entoure le museau de tanche, palpable par le toucher vaginal. La consistance très ferme de l’utérus est due à l’épaisseur de sa paroi, formée essentiellement d’un muscle lisse, le myomètre. La muqueuse, ou endomètre, entoure une cavité triangulaire; elle desquame pendant les règles. Le péritoine en avant ne tapisse que le corps utérin et se réfléchit en regard de l’isthme pour recouvrir la face supérieure de la vessie: ce cul-de-sac vésico-utérin est peu profond. Le péritoine tapisse toute la face postérieure de l’utérus, débordant sur le dôme vaginal; le profond cul-de-sac vagino-rectal de Douglas le sépare de l’ampoule du rectum.

Sur le bord latéral de l’utérus s’insère un repli péritonéal à deux feuillets, le ligament large; il gagne transversalement la paroi du bassin.

L’angle latéral du corps, ou corne utérine, donne attache à un conduit long de 10 centimètres, la trompe utérine; sa partie initiale étroite, l’isthme, peut loger anormalement l’œuf, donnant lieu aux graves hémorragies de la rupture tubaire lors des grossesses extra-utérines. La partie distale, longue, bosselée, monte en avant de l’ovaire, puis se dilate en pavillon, dont les franges tapissent la face interne de l’ovaire. L’orifice du pavillon (ostium uterinum ) est libre dans la cavité péritonéale. On appelle mésosalpinx la partie supérieure du ligament large, qui contient la trompe. Sur la corne utérine s’insèrent deux cordons; en avant, le ligament rond, formation musculaire, péritonisée, maintient l’antéversion utérine; elle se fixe sur la grande lèvre après avoir traversé le canal inguinal; en arrière, le ligament utéro-ovarien gagne le pôle inférieur de l’ovaire.

Du versant postérieur du col part de chaque côté un ligament utéro-sacré, qui contourne le rectum avant de se fixer au sacrum.

L’ovaire , glande de la taille d’une amande, aplatie transversalement, blanchâtre, se fixe en avant sur le ligament large, versant postérieur; il se loge dans la fossette ovarienne, dépression du péritoine latéral du petit bassin, entre le ligament large en avant, le relief de l’uretère et des vaisseaux hypogastriques en arrière; il est vascularisé par l’artère ovarienne et l’artère utérine. L’artère utérine surcroise l’uretère à 1,5 cm du col utérin, dans le paramètre; ce dernier est une zone d’extension des cancers du col utérin. Elle monte ensuite dans le ligament large.

Le vagin , conduit de 8 centimètres de long, possède une paroi musculaire et élastique très extensible; elle autorise le passage du fœtus à l’accouchement. Aplati d’avant en arrière, le vagin possède un axe oblique en bas et en avant, perpendiculaire à celui de l’utérus. Le muscle releveur de l’anus croise le bord latéral du vagin à son tiers inférieur, et l’adhérence des deux éléments, ou sangle des releveurs, est le moyen de contention le plus efficace des viscères pelviens, L’insuffisance des releveurs entraîne des ptoses viscérales variées: cystocèle, ou bombement anormal de la vessie qui refoule en arrière la paroi vaginale antérieure; elle est facteur d’incontinence d’urine à l’effort; prolapsus utérin, qui voit l’organe descendre dans la cavité vaginale, dont il retourne la paroi en doigt de gant, pouvant faire saillie à la vulve; rectocèle, ou saillie de l’ampoule rectale dans la vagin; élytrocèle, ou hernie du cul-de-sac de Douglas.

L’ampoule rectale

L’ampoule rectale occupe dans les deux sexes la partie postérieure de la loge pelvienne; elle succède au côlon sigmoïde, en regard de la troisième pièce sacrée. Elle contient les matières fécales dans l’intervalle des défécations. Elle possède une muqueuse cylindrique, siège de cancers du rectum. La face postérieure de l’ampoule se loge dans la concavité sacrée, dont elle est séparée par la fascia rétro-rectale. La face antérieure est péritonisée à sa partie supérieure. Elle répond à la vessie et à la prostate chez l’homme, au vagin chez la femme. On appelle coude, ou cap du rectum, une forte saillie à l’union de l’ampoule, oblique en bas et en avant, et du canal anal, oblique en bas et en arrière; il est proche du bec de la prostate chez l’homme.

Viscères abdominaux

Divers viscères abdominaux occupent de façon variable la partie supérieure, libre, péritonisée, de la loge pelvienne; il s’agit d’anses de l’iléon, du côlon sigmoïde, parfois de l’appendice. Cela explique la fistulisation possible des suppurations du sigmoïde dans la vessie, ou encore l’existence de troubles inhabituels dans l’appendicite pelvienne, qui simule dans certains cas une affection vésicale (cystite), rectale, ou génitale (en particulier la salpingite, infection de la trompe utérine).

Les vaisseaux principaux

Les vaisseaux principaux du petit bassin sont des branches de l’artère ou de la veine hypogastriques.

Schématiquement, l’artère hypogastrique fournit six branches viscérales à la loge pelvienne. Il existe trois artères vésicales: l’ombilicale, l’obturatrice et la vésicale inférieure. Les organes génitaux reçoivent une artère génitale principale (l’utérine chez la femme, la prostatique chez l’homme) et une artère génitale accessoire (respectivement artère vaginale longue et artère vésiculo-déférentielle), enfin, une artère hémorroïdale moyenne irrigue l’ampoule du rectum. La paroi rectale contient des anastomoses veineuses, porto-caves. Les lymphatiques, très dispersés, jouent un rôle essentiel dans la propagation des cancers pelviens: utérus, vessie, rectum, etc.; ils longent les gros vaisseaux; enfin, les nerfs végétatifs sont des branches du plexus hypogastrique, avec, en particulier, les nerfs érecteurs.

Encyclopédie Universelle. 2012.